様式第6号(第10条関係)

医療費給付申請書

年　　月　　日

　　　九戸村長　　　　殿

申請者(受給者等)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　年　　月分の医療費一部負担金の給付を申請します。	
　
	事業名	子ども・妊産婦・重度(一般)・重度(後期高齢)・重度(長期)		
	受給者名	受給者証番号	保険証記号番号		
	男1・女2	第　　　　　　　号	　		
	保険種別	区分	保険者名		
	国保(一・退)・社保・共済・船保・後期高齢(　)	本人1・家族2	　		
	給付金の申請額	円		
	給付金の受領方法	受給者証交付申請書に記載した金融機関に振込してください。		
	医療機関等記入欄	診療実日数	日	総点数	点	公費負担医療点数	点		
		一部負担金受領額
(公費負担医療自己負担分を含む)　　　　　　(A)	食事療養標準負担額

(B)	生活療養標準負担額
(C)	標準負担額を除く一部負担受領額
(A)－(B)－(C)		
		円	日　　　　円	日　　　　円	円		
		　上記の一部負担金を受領したことを証明する。

保険医療機関番号　　　　　　　　　　　
保険医療機関名　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　印		
　	一部負担金　　A	高額療養費等額　　B	給付決定額　A－B	　	
	円	円	円		
注)　ア　申請者は、太線の枠内に必要事項を記入してください。
　　イ　医療機関等の証明に代えて、裏面に領収書を貼付することもできます。
　　ウ　医療機関等記入欄の診療日数は、薬局にあっては、処方箋枚数を記入してください。
　　エ　二重線の枠内は、記入しないでください。	
(A4)